Blog

Het geldlek in de jeugdzorg: Upcoding?

In onderzoeken komt upcoding naar voren als één van de oorzaken voor de tekorten in de jeugdzorg. Upcoding houdt in dat de zorgbehoefte en/of de geleverde zorg administratief zwaarder wordt voorgesteld dan in werkelijkheid het geval is. Ontoereikende en niet duidelijke producten en productdefinities lijken upcoding in de hand te werken. Betekent dit dat we door de complexiteit van het systeem geld verliezen aan upcoding of is er toch sprake van onterecht handelen?

 

Eén op de vijf gemeenten heeft te maken met een financieel tekort van méér dan 40 procent voor de jeugdzorg. Dat blijkt uit een onderzoek dat minister Hugo de Jonge liet uitvoeren naar de wachtlijsten en de geldzorgen in de jeugdzorg. Deze ontwikkeling heeft onder andere te maken met de decentralisatie, welke gepaard ging met een bezuiniging: in drie jaar tijd haalde het rijk 15 procent af van het budget van vóór de decentralisatie. Het doel van de decentralisatie (incl. kostenbesparing) was onder andere dat gemeenten problemen vroegtijdig zouden signaleren. Daarnaast was de verwachting dat preventie en lichte hulp aan huis, dure specialistische zorg gedeeltelijk overbodig zouden maken. Dit bleek in de praktijk echter niet zo te zijn, sterker nog, driekwart van de gemeenten is veel méér geld kwijt aan jeugdzorg dan begroot.

 

De kosten per cliënt nemen toe
Sinds de decentralisatie is het aantal jongeren dat gebruik maakt van jeugdzorg gestegen. Hoewel dit natuurlijk nauw samenhangt met de stijgende kosten in de jeugdzorg, (want: hoe meer jongeren gebruik maken van jeugdzorg, hoe hoger de kosten voor de jeugdzorg), loopt de stijging in volume niet gelijk ten opzichte van de stijging in de kosten. De kosten van jeugdzorg stijgen namelijk vele malen sterker dan het volume. Om een beeld te schetsen: over de periode 2015 tot en met 2018 was er een jaarlijkse gemiddelde stijging van zo’n 4%[1] van het aantal jongeren dat gebruikt maakt van jeugdzorg, waar dat voor de kosten een gemiddelde jaarlijkse stijging van 12%[2] betrof.

 

Upcoding als één van de oorzaken
De kosten stijgen dus harder dan het volume. Hieruit kunnen we concluderen dat de kosten per cliënt toenemen. Upcoding is één van de oorzaken volgens onderzoekers. Bij upcoding wordt de zorgbehoefte en/of de geleverde zorg administratief zwaarder voorgesteld dan in werkelijkheid het geval is. Een correctie achteraf wordt hier niet (altijd) op aangebracht. Gemeenten betalen hierdoor meer aan zorgaanbieders dan strikt genomen noodzakelijk is.

 

Mogelijke oorzaken voor upcoding
Het lijkt mij niet ondenkbaar dat de complexiteit van het systeem een mogelijke oorzaak is van upcoding. Het administratieve proces is momenteel bij veel gemeenten verschillend ingericht. Een zorgaanbieder werkt vaak samen met verschillende gemeenten, waardoor zij dus te maken hebben met diverse werkwijzen, administratie- en declaratieprotocollen. Daarbij komt dat gemeenten ook nog gebruik maken van verschillende producten en productdefinities die gebruikt dienen te worden voor het declareren van de zorg.

Naast verschillende producten en productdefinities, blijken de producten en productdefinities ook niet altijd toereikend of helder genoeg te zijn. Mogelijkerwijs wordt in dat geval de zorg onder het verkeerde product gedeclareerd. Een zorgprofessional is namelijk genoodzaakt een keuze te maken voor een bepaald product, ook als deze niet helemaal aansluit bij de zorg die hij of zij gaat leveren.

Ik kan mij daarnaast ook voorstellen dat het lastig is om altijd de juiste inschatting van de zorg te maken. Wanneer een zorgprofessional twijfelt over het juiste product, is het voor mij denkbaar dat hij of zij voor de veiligere weg kiest, wat vaak het zwaardere product betreft. Want waarom zou je jezelf beperken tot een bepaald minimum, met het gevolg dat er een nieuwe indicatie aangevraagd moet worden?

 

Upcoding, een vorm van fraude?
Is er in bovenstaande gevallen sprake van onrechtmatig handelen, of misschien zelfs fraude? Ik ben van mening dat hier geen sprake van is. Fraude wordt gekenmerkt door opzettelijk handelen. Ik ben overtuigd dat in deze gevallen de zorgprofessionals niet opzettelijk zwaardere producten declareren, om er financieel op vooruit te gaan. Een zorgprofessional, met een hart voor de zorg, heeft namelijk niet de intentie om zelf ‘rijker’ te worden van het kostbare zorggeld in Nederland.

Helaas is er een enkele uitzondering. De zogenaamde ‘Zorgcowboys’, die juist gebruik maken van het systeem om zichzelf te verrijken en die stelselmatig de zorg administratief zwaarder voorstellen dan daadwerkelijk is. Bewust. Laten we maar hopen dat het er niet te veel zijn.

 

Conclusie
Van upcoding is sprake wanneer de zorgbehoefte/geleverde zorg administratief zwaarder wordt voorgesteld dan dat deze werkelijk is. Bijvoorbeeld omdat definities van productcodes of intensiteiten bij arrangementen niet altijd duidelijk zijn, of omdat bij aanvang van zorg de zorgzwaarte niet altijd meteen duidelijk is. Deze onduidelijkheid heeft mij en mijn collega’s getriggerd om op gemeenteniveau onderzoek te doen naar de omvang en oorzaken van upcoding. Met deze informatie kunnen gemeenten de oorzaken proberen weg te nemen en het ‘geldlek’ in de jeugdzorg voorkomen.

 

[1] StatLine Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).

[2] Rapport ‘Sociaal domein kostte in 2017 4,4% meer dan begroot’, uitgevoerd in opdracht van Divosa, 2018.