Blog

Waardevolle zorg, dé oplossing in de jeugdzorg!

Als pleegouder vroeg ik tijdens een evaluatiegesprek met de pleegzorg waarom ons als pleegouders nooit is gevraagd wat wij nu waardevolle zorg zouden vinden. Het was even stil.”

Niets dan goeds over onze ‘pleegzorgwerkers’ overigens, zij staan voor liefdevolle en deskundige zorg. Daarvoor hebben zij ook dit vak gekozen denk ik dan. Maar ook zij zijn kennelijk gebonden aan allerlei regels en protocollen. Ze werken in een afvinklijstcultuur. Waar ik soms gewoon behoefte had aan een goed gesprek, planden zij een formeel zorgoverleg in waarvan een officieel verslag werd gemaakt. En daar moest een handtekening onder. Het gesprek was waardevoller voor mij geweest als er geen pen en papier werd gebruikt, geen verslag en al helemaal geen handtekening. Gewoon een goed gesprek.

 

Waardevolle zorg, daar draait het om. Dáár wil ik aan bijdragen, voor mezelf en voor al die andere (pleeg)ouders en jongeren uit de jeugdzorg. Maar óók voor al die zorgprofessionals die waardevolle zorg willen bieden aan hun cliënten.

 

Maar hoe vertaal je zo’n wens om meer bij te dragen aan waardevolle zorg, hoe pak je zoiets aan? Ik ben begonnen om samen met mijn collega’s onderzoek te doen naar wat er aan de hand is in onze jeugdzorg. We verzamelden alle eerder uitgevoerde onderzoeken en analyses, we zochten verbanden en trokken conclusies. Met onze belangrijkste conclusie: ‘Waarde lijkt nauwelijks nog een rol te spelen bij de huidige wijze van inkoop van jeugdzorg’.

 

We gingen op zoek naar ervaringen in de medische wereld. Vele ziekenhuizen zijn al bezig met Value Based Healthcare. En wat blijkt, wanneer de waarde voor de patiënt wordt vergroot, gaan de kosten per patiënt omlaag. Winst voor de patiënt, en winst voor de zorgverzekeraar. Het kan dus! En misschien is dát een goede prikkel voor gemeenten om te sturen op waarde in de jeugdzorg. Voor al die kinderen/jongeren, ouders én voor alle zorgprofessionals.

 

1.Een beeld van de huidige situatie van de jeugdzorg

1.1 De decentralisaties
Dat de jeugdzorg in Nederland grote problemen kent is je vast niet ontgaan. Maar wat zijn nou zoal deze problemen en wat zijn de onderliggende oorzaken? Laten we eerst een beeld schetsen van de huidige situatie van de jeugdzorg in Nederland. Sinds 2015 zijn de taken en verantwoordelijkheden rondom jeugdzorg overgeheveld van het Rijk naar gemeenten. Deze zogenaamde decentralisatie kende meerdere doelen: de juiste hulp op maat bieden, meer samenhang in de jeugdzorg creëren en meer ruimte bieden voor zorgprofessionals. Prachtige doelen voor zowel cliënt als zorgprofessional — maar de Rijksoverheid boekte wel meteen een korting in van 15% op het totale budget voor de jeugdzorg. De veronderstelling was namelijk dat gemeenten, als gevolg van de decentralisatie, de taken rondom jeugdzorg efficiënter en daarmee goedkoper konden organiseren.

 

1.2 Flinke tekorten en al maanden op de wachtlijst voor de juiste zorg…
In tegenstelling tot de zojuist genoemde doelen, lijkt de overheveling van de jeugdzorg naar gemeenten in de praktijk averechtse effecten te hebben. Sinds de decentralisatie kampen gemeenten met flinke tekorten voor de jeugdzorg en blijkt de rijksbijdrage lang niet toereikend te zijn. Krantenkoppen als ‘Kabinet trekt honderden miljoenen extra uit voor jeugdzorg, maar gemeenten willen meer’ en ‘Jeugdzorg veel duurder dan verwacht’, zie je bijna wekelijks voorbijkomen. Om je een idee te geven van deze tekorten: in 2018 bedroeg het tekort tussen de begrote en de feitelijke uitgaven aan jeugdzorg € 965 miljoen[1].

 

Naast flinke tekorten heeft de decentralisatie ook geleid tot problemen bij de jeugdzorgaanbieders. Er is sprake van enorme wachtlijsten en de eerste zorgaanbieders hebben zelfs faillissement aan moeten vragen. Harde cijfers worden niet gepubliceerd, maar de websites van vele jeugdzorgaanbieders laten zien dat er sprake is van lange wachtlijsten. Stel je eens voor, jouw kind heeft jeugdzorg nodig maar komt eerst maandenlang op een wachtlijst te staan. Of: jouw kind maakt gebruik van jeugdzorg maar de zorgaanbieder gaat failliet, waardoor jouw kind niet langer meer de benodigde zorg krijgt. We geven dus meer geld uit aan jeugdzorg, maar de jongeren moeten wél langer wachten op de juiste zorg. Een verontrustende conclusie, vinden wij.

 

2. Er is steeds meer vraag naar jeugdzorg én de kosten stijgen

2.1 Het aantal cliënten dat gebruik maakt van jeugdzorg is toegenomen
De wachtlijsten en tekorten bij gemeenten zijn (gedeeltelijk) te verklaren door een toename van de instroom in de jeugdzorg. We hebben gezien dat er over de periode 2015 tot en met 2018 sprake is van een stijging van het aantal cliënten dat gebruik maakt van jeugdzorg: een jaarlijkse gemiddelde stijging van zo’n 4%[2]. Een logische verklaring zou zijn dat het aantal jongeren in Nederland is gestegen, maar hier was dan weer géén sprake van. Sterker nog, er was zélfs een kleine afname van het aantal jongeren over diezelfde periode[3].

 

De volgende ontwikkelingen zien wij als de belangrijkste verklaringen voor de stijging van het aantal cliënten dat gebruik maakt van jeugdzorg. Allereerst is (1) de toegankelijkheid van de jeugdzorg vergroot door het gebruik van wijkteams. Sinds de decentralisatie in 2015 kunnen jongeren en ouders met een zorgvraag veelal terecht bij een wijkteam in hun gemeente. Hierdoor wordt de zorg dichter bij het gezin aangeboden en is de drempel voor het zoeken naar hulp lager geworden. Een andere verklaring is dat (2) de jeugdzorg de afgelopen jaren is uitgebreid met nieuw aanbod: er wordt zorg aangeboden voor een breder scala aan vraagstukken. Dit leidt ertoe dat jongeren met deze zorgvraagstukken hulp zoeken, waar dat voorheen niet het geval was. Aanbod creëert tenslotte vraag, ook in de jeugdzorg. Als laatste zijn (3) de problemen van jongeren de afgelopen jaren toegenomen. Dit is te wijten aan onder andere prestatiedruk en druk van sociale media, om bijvoorbeeld het ‘perfecte leventje’ te leiden.

 

2.2 De kosten van jeugdzorg zijn ook gestegen
Naast de stijging van het aantal cliënten, zijn de kosten van jeugdzorg ook gestegen. Over diezelfde periode, 2015 tot en met 2018, stijgen de kosten jaarlijks gemiddeld met zo’n 12%[4]. We hebben het dan over het totale aanbod van vrijwillige en verplichte jeugdzorg, woonvoorzieningen en justitiële trajecten, voor jongeren tussen de 0 en 18 jaar. Wij geven hieronder vier verklaringen.

 

Allereerst (1) is de instroom van het aantal jongeren in de jeugdzorg toegenomen, zoals hierboven beschreven. Daarnaast blijkt (2) de problematiek onder jongeren (licht) verergerd te zijn. Gelukkig blijkt uit recent onderzoek dat het aantal jongeren dat psychisch ongezond is, slechts met 1% is gestegen over de afgelopen 10 jaar[5] — het effect hiervan is dus beperkt. Daarnaast lijkt er sprake (3) te zijn van ‘upcoding’ in de jeugdzorg. Bij upcoding wordt de zorgbehoefte van de cliënt administratief zwaarder voorgesteld dan in werkelijkheid het geval is. Hoewel we de mate van upcoding in de jeugdzorg (nog) niet vast kunnen stellen, kunnen we wel stellen dat upcoding een oorzaak lijkt te zijn. Dit blijkt ook uit onderzoek van Significant uitgevoerd bij gemeenten[6]. Het gevolg van upcoding is dat er door de gemeente meer dan noodzakelijk betaald wordt aan de jeugdzorgaanbieder.

 

Bovenstaande oorzaken verklaren de stijging van de kosten van jeugdzorg maar deels. Wij zien als belangrijkste oorzaak een (4) productieprikkel bij jeugdzorgaanbieders. De afgelopen jaren is het aanbod van jeugdzorg flink uitgebreid. Met veelal goede intenties zijn er veel nieuwe (kleine) aanbieders én nieuwe zorgvormen ontstaan. Dit betreft vooral lichte vormen van jeugdzorg, ook wel laag complexe zorg genoemd. Deze lichtere vormen van jeugdzorg worden door de gemeenten veelal betaald per cliënt, per uur. Deze zorgaanbieders zijn dus financieel gebaat bij meer cliënten én het leveren van meer zorg per cliënt, omdat dit leidt tot meer inkomsten. Ondanks alle goede intenties van de jeugdzorgaanbieders denken wij dat deze wijze van inkoop tot meer cliënten én meer uren per cliënt leidt dan noodzakelijk — in ieder geval niet minder. Er is dus een prikkel voor aanbieders om meer zorg te leveren. Dit noemen wij de productieprikkel.

 

Bij hoog complexe zorg zien we dit beeld echter niet terug. Deze zorg werd en wordt veelal op een andere wijze bekostigd (lumpsum). De prikkel om meer zorg te leveren is er dan niet. Als het budget op is, is het op, met lange wachtlijsten tot gevolg. Daarbij komt dat de vaste kosten van de aanbieders van hoog complexe zorg vaak hoger zijn dan de tarieven van gemeenten toelaten, waardoor deze jeugdzorgaanbieders genoodzaakt zijn zich te focussen op ‘overleven’. Met als gevolg dat zij vrijwel geen ruimte meer hebben voor innovatie en er onvoldoende aandacht voor cliënten en medewerkers is.

 

2.3 De kosten zijn sterker gestegen dan het gebruik van jeugdzorg
We hebben gezien dat het aantal cliënten jaarlijks is gestegen met zo’n 4% en de kosten van jeugdzorg met zo’n 12%. De kosten van jeugdzorg zijn dus jaarlijks sterker gestegen dan het aantal cliënten dat gebruik maakt van jeugdzorg. Oftewel, de gemiddelde kosten per cliënt zijn gestegen. De belangrijkste oorzaak hiervan is niet dat cliënten meer zorg nodig hebben, de problematiek onder jongeren is namelijk maar in lichte mate verergerd. Maar aanbieders van vooral laag complexe zorg worden wél geprikkeld om meer zorg te leveren.. In ieder geval niet minder. Dit is te wijten aan de huidige wijze van inkoop – betalen per cliënt, per uur. Bij de inkoop van jeugdzorg wordt er voornamelijk gehandeld vanuit financieel oogpunt, de focus op waarde lijkt te zijn verdwenen naar de achtergrond. Met andere woorden, onze huidige wijze van inkoop is grotendeels gericht op productie, en niet op waarde voor de cliënt.

 

Een schrijnende conclusie, vinden wij. In onze ogen, en in die van vele anderen, moet de jeugdzorg draaien om waardevolle zorg voor de cliënt. En, waardevolle zorg, dat is volgens ons waarom zorgprofessionals kiezen voor hun vak. Wij stellen daarom dat het tijd wordt om een omslag te maken in de jeugdzorg, van productie naar waarde.

 

3. De focus verleggen van productie naar waarde

Waardevolle zorg, dát is waar het om zou moeten draaien in de jeugdzorg. En om dat te bereiken moeten we onze focus verleggen van productie naar waarde. Oftewel, we moeten een prikkel van waarde toevoegen aan onze huidige wijze van inkoop. Dat kan met de methodiek ‘Value Based Social Care’, afgeleid van het bekende ‘Value Based Healthcare[7]’, maar dan hebben we het toegespitst op het sociaal domein en in dit verhaal in het bijzonder op de jeugdzorg.

 

Wij horen je denken: mooi idee, maar wat is dan precies waardevolle zorg voor de cliënt? Natuurlijk is waardevolle zorg allereerst liefdevolle, veilige en deskundige zorg, maar waardevolle zorg voor de cliënt is ook:

  • Goede keuzes voor de juiste behandeling en/of begeleiding. Een cliënt wil erop kunnen vertrouwen dat die keuze aantoonbaar is gebaseerd op onderzoek of best practices.
  • De beste effecten van de behandeling en/of begeleiding. Iedereen wilt toch behandeld worden bij die zorginstelling waar de kans op positieve resultaten het grootste is? Behandeling of begeleiding specifiek voor jou, maatwerk dus.
  • Betere proceskeuzes. De behandeling zou zo min mogelijk belastend en zo kort mogelijk moeten zijn.

 

Dát is waardevolle zorg voor de cliënt!

 

4. Voordelen voor cliënten, gemeenten én jeugdzorgaanbieders

4.1 Wat is die prikkel voor jeugdzorgaanbieders om waarde toe te voegen?
Als er inzichtelijk is bij welke jeugdzorgaanbieder de cliënt de meeste waarde krijgt, kunnen gemeenten hun verwijzers hierover inlichten. De verwijzers kunnen dan op basis hiervan hun cliënten verwijzen. Cliënten kunnen dan zelf ook kiezen voor de aanbieder waar zij de beste, meest passende zorg krijgen. Dit betekent dat uiteindelijk die jeugdzorgaanbieder, die aantoonbaar waardevolle zorg biedt, meer cliënten zal krijgen. Dát moet de prikkel voor jeugdzorgaanbieders zijn om waarde toe te voegen aan de huidige wijze van inkoop.

 

4.2 Als de waarde voor de cliënt stijgt, gaan de kosten voor gemeenten omlaag
Het verleggen van de focus van productie naar waarde zal voor cliënten vele voordelen opleveren. Als cliënten kunnen kiezen voor de aanbieder waar zij de beste en meest passende zorg krijgen, ontvangen zij meer waardevolle zorg. Naast betere en effectievere zorgtrajecten zullen er betere behandelkeuzes worden gemaakt, met minder terugval tot gevolg. Deze focus op waarde (deskundige zorg, de juiste behandelkeuzes, effectieve maatwerkbehandelingen en zo min mogelijk belastende en klantvriendelijke zorg) leidt tot minder onnodige behandelingen, minder ineffectieve behandelingen en minder terugval. Dit is niet alleen waardevol voor onze jongeren maar zorgt ook voor minder kosten per cliënt. Dus als de waarde voor de cliënt stijgt, gaan de kosten voor gemeenten ook nog eens omlaag!

 

5. Hoe doen we dit?

5.1 We schakelen de hulp van zorgprofessionals, cliënten en gemeenten in
Om waarde voor de cliënt in de jeugdzorg te verhogen en hiermee de kosten van jeugdzorg omlaag te brengen, moeten we de hulp van zorgprofessionals én cliënten inschakelen. De zorgprofessionals kennen de doelgroep, de zorgvragen, de interventies en de effecten hiervan en de cliënten kunnen beoordelen wat voor hen waardevolle zorg is. Bij deze zorgprofessionals én cliënten zit de potentie om de waarde van de ingezette jeugdzorg te verhogen.

 

En natuurlijk moeten we gemeenten inschakelen. Zij moeten de zorgprofessionals (financieel) ondersteunen en hen de tijd geven om te innoveren en meer waarde toe te voegen aan hun begeleiding/behandelingstrajecten voor cliënten. Daarnaast is het zaak om inzichtelijk te maken bij welke jeugdzorgaanbieder de cliënt de meeste waarde krijgt. Hoe moeilijk ook, maar hiervoor zullen we moeten meten. Gemeenten moeten, als er sprake is van aantoonbare waarde bij een jeugdzorgaanbieder, hun verwijzers inlichten. Verwijzers kunnen dan hun cliënten hierover inlichten. Cliënten moeten er namelijk op kunnen vertrouwen dat ze worden doorverwezen naar de – voor hen – beste zorgaanbieder. En dat is dan meteen de prikkel van waarde die we zo graag willen toevoegen.

 

Dit doen we door klein te beginnen. Door bijvoorbeeld te kiezen voor een bepaalde doelgroep met een bepaalde zorgvraag, zoals Ernstige Enkelvoudige Dyslexie (EED) of behandeling van een angststoornis. Klein beginnen met bepaalde zorgvragen en langzaamaan uitbreiden naar de gehele jeugdzorg, zodat uiteindelijk álle cliënten in de jeugdzorg waardevolle zorg ontvangen.

 

5.2 Met één kleine vraag kunnen we nu al waarde toevoegen!
Het vergt natuurlijk wat werk voordat we in de gehele jeugdzorg de focus hebben verlegd van productie naar waarde. Maar met één kleine vraag kunnen we nu al een stap in de juiste richting zetten. Laten we vanaf vandaag beginnen met de vraag te stellen: ‘Wat is voor jou waardevolle zorg?’


 

[1] Monitor langdurige zorg – Kerncijfer – Uitgaven en volume – WMO en Jeugdwet.

[2] StatLine Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).

[3] De afname van het aantal jongeren van 2015 t/m 2018 bedroeg 1,3% o.b.v. cijfers uit StatLine CBS.

[4] Rapport ‘Sociaal domein kostte in 2017 4,4% meer dan begroot’, uitgevoerd in opdracht van Divosa, 2018.

[5] RIVM, Trimbos-instituut, & Amsterdam-UMC, 2019.

[6] Benchmarkanalyse uitgaven jeugdhulp in 26 gemeenten uitgevoerd door Significant, 2019.

[7] Het concept Value Based Healthcare van Michael Porter (Boek: Redefining Healthcare, Harvard Business School Press, Porter ME and Teisberg EA, 2006).