Op zoek naar het ei van Columbus.

Grip op verwijzingen in het Jeugddomein.

Het ziet ernaar uit dat het merendeel van de gemeenten hun jeugdhulpbudgetten hebben overschreden. Gemeenten zijn daarom volop bezig manieren te bedenken om meer grip te kunnen krijgen op de uitgaven binnen de jeugdhulp. Een mogelijke manier is om te sturen op het afgeven van verwijzingen – vooral van huisartsen en gecertificeerde instellingen. Landelijk zijn er verschillen zichtbaar in hoe gemeenten omgaan met zicht en controle op deze externe verwijsstroom. Tijd voor een reflectie.

Grip op verwijzingen
Een groot deel van de verwijzingen naar gespecialiseerde jeugdhulp worden in gemeenten niet door de gemeente zelf – veelal wijkteams –afgegeven, maar door externe verwijzers. Lastig sturen.

Er zijn genoeg vanzelfsprekende redenen te bedenken waarom gemeenten grip – of zelfs controle - zouden willen hebben op de verwijzingen naar gespecialiseerde jeugdhulp door externe verwijzers. Het merendeel van de gespecialiseerde jeugdhulp – en daarmee een relatief groot deel van de uitgaven binnen de jeugdhulp – wordt verwezen vanuit huisartsen. Veelal naar de GGZ. Een relatief klein gedeelte – maar met een grote impact op het gemeentelijk budget – wordt doorverwezen vanuit gecertificeerde instellingen. Veelal intensieve en langdurige vormen van jeugdhulp.

Het volume en de uitgaven die drukken op het gemeentelijk budget van verwijzingen naar jeugdhulp door derden is dus groot. Daarnaast lijkt er ook sprake te zijn van onnodige verwijzingen naar jeugdhulp. Dit zijn bijvoorbeeld verwijzingen naar specialistische jeugdhulp, waar het voorliggend veld een alternatieve of zelfs betere plek zou zijn geweest voor de jeugdige. Er zijn een aantal werkwijzen zichtbaar – of een combinatie daarvan - van gemeenten om hier toch grip op te krijgen:

  1. Controle

Een van de meest extreme maatregelen. Verwijzingen van externe verwijzers worden ter goedkeuring naar de gemeente verstuurd. De gemeente controleert de verwijzing, van bijvoorbeeld de huisarts of gecertificeerde instelling, en geeft een formele goedkeuring aan de zorgaanbieder om te starten met hulp. Controle vindt plaats op bijvoorbeeld het soort verwezen jeugdhulp en de duur hiervan. Juridisch gezien een twijfelachtige methodiek. Iedere wettelijke verwijzer kan verwijzen naar jeugdhulp, controle hiervan is wat dat betreft zinloos en onrechtmatig. De uitvoeringskosten nemen alleen maar toe, het effect ervan lijkt me nagenoeg verwaarloosbaar. 

  1. Richtlijnen en protocollen

Wat maakt een verwijzer een ‘’goede’’ verwijzer? Wanneer verwijs je naar een vorm van specialistische jeugdhulp en wanneer is het beter om door te verwijzen naar het voorliggend veld? Wat is de meest geschikte duur van een verwijzing? Gemeenten proberen dit soort vraagstukken te beantwoorden in protocollen, richtlijnen en factsheets. Een mooi streven, maar gaat het niet juist om de unieke situatie van een jeugdige en het systeem? Het vangen van de werkwijze in richtlijnen kan wellicht werken voor relatief eenvoudige hulpvragen. Voor complexe vraagstukken, lijkt me de inschatting van de professional het best passend.

  1. Samenwerking intensiveren

Een derde alternatief richt zich op samenwerking met de verwijzers binnen de gemeente of regio. Onder andere casuïstiek, werkwijzen en werkafspraken omtrent verwijzen worden hier besproken. Een illustratief voorbeeld is de inzet van een POH – jeugd – als spil tussen gemeente en huisarts. Deze samenwerking heeft zichtbaar geleid tot minder onnodige doorverwijzingen naar specialistische jeugdhulp (inzet POH - jeugd).

Het wiel opnieuw uitvinden?

Het lijkt erop dat iedere gemeente of jeugdhulpregio individueel op zoek is naar het ei van Columbus. Kunnen we echter niet leren van ervaringen vanuit de zorgverzekeringswet? Er is reeds onderzoek uitgevoerd naar het verwijsgedrag van huisartsen (verwijsgedrag huisartsen). Uit het onderzoek blijkt dat variatie in het verwijsgedrag (frequentie, duur, soort hulp) niet samenhangt met patiëntkenmerken van een wijk waar een huisarts werkzaam is of het aanbod van hulp in de omgeving. Ook het werken met richtlijnen of de werkdruk in een praktijk blijkt geen zichtbaar effect te hebben op het verschil in verwijsgedrag. ‘’De organisatievorm van de huisartsenpraktijk was daarentegen doorslaggevend. Het blijkt dat dit een significantie factor is: huisartsen in een solopraktijk verwijzen 2.8%-punt meer dan huisartsen in een duo- of groepspraktijk’’.

Wanneer je bovenstaande 1 op 1 ook als waarheid zou aannemen voor de verwijzingen in de jeugdhulp, zou dit betekenen dat het maken van richtlijnen geen effect heeft op het verwijsgedrag. De inzet van de POH lijkt een goede ingreep, zij zijn immers de schakel tussen de huisarts en de gespecialiseerde jeugdhulp.

Leren van de zorgverzekeraars.
We kunnen nog genoeg leren van zorgverzekeraars als het gaat om het generen van inzicht. Als het gaat om het inzichtelijk maken van patronen, trends en (management)informatie lopen zij mijlenver voor op gemeenten. Zo maakt het Zilveren Kruis bijvoorbeeld gebruik van spiegelinformatie. Hiermee wordt huisartsen inzicht geboden in het zorggebruik. De verwijzers gaan op basis hiervan – waar ook een vergoeding tegenover staat – met elkaar in gesprek om van elkaar te leren en te spiegelen. Dit heeft zichtbaar geleid tot een kostenreductie (Verwijsgedrag - Zilveren Kruis). Door op een hoger abstractieniveau informatie te analyseren en inzicht te generen komt het nut van het één op één controleren van verwijzingen (helemaal) te vervallen.

Het ei van Columbus is er niet maar inzicht in het verwijsgedrag zou volgens mij het startpunt moeten zijn. En laten we gebruik maken van de ervaring van zorgverzekeraars en huisartsen. Zo kan de praktijkondersteuner van de huisarts (POH) een goede schakel zijn tussen huisarts en gespecialiseerde hulp en kan het genereren en delen van spiegelinformatie tot kostenreductie leiden.