• Key Groep
  • Blogs
  • Werkt marktwerking ‘slechte’ samenwerking in de hand?

Werkt marktwerking ‘slechte’ samenwerking in de hand?

Landelijk is de discussie flink losgebarsten na aanleiding van een aantal spraakmakende uitspraken van onze minister van Volksgezondheid, Hugo de Jonge.

De Jonge roept op tot het inperken van marktwerking en het verbeteren van samenwerking. Dit betreft zowel het medisch domein(wijkverpleging) als het sociaal domein. Goed om in discussie te blijven over de betaalbaarheid en kwaliteit van ons gezondheidszorgstelsel, echter de gekozen invalshoek is volgens mij pertinent onjuist.

De redenering van minister Hugo de Jonge

De zorgkosten nemen al jaren gestaag toe. ‘’Vanaf 2015 tot aan 2040 verdubbelt het aantal mensen ouder dan 75, verdubbelt het aantal mensen met dementie, en zijn er meer mensen chronisch ziek. Tegelijkertijd krimpt de beroepsbevolking verhoudingsgewijs. Nu werkt 1 op de 7 mensen in de zorg. Als we doorgaan op dezelfde weg, zouden dat er 1 op de 4 moeten zijn en zouden we er volgens het RIVM ten opzichte van 2015 twee keer zoveel aan uit moeten geven.’’ Kort door de bocht; er is sprake van een (sterk) stijgende toename van de zorgvraag de komende decennia en daarmee ook een verwachtte toename van uitgaven. De vraag is of het aanbod überhaupt kan aansluiten bij de vraag en of de uitgaven daarmee ook in vergelijkbare verhouding zullen toenemen, mocht de situatie blijven zoals die nu is.

Volgens onze minister is een oplossing voor dit vraagstuk tweeledig: marktwerking in de zorg beperken of stoppen (1) en inzetten op duurzame en efficiënte samenwerking (2). De tweede oplossingsrichting behoeft – denk ik – weinig toelichting. Samenwerking over domeinen heen met betrokken zorgaanbieders, financiers en belangenorganisaties ten behoeve van de zorg aan de cliënt draagt bij aan een efficiëntere en daarmee mogelijk goedkopere dienstverlening. Helemaal niks op tegen, lijkt me eigenlijk zelfs vanzelfsprekend.

Het eerste punt behoeft wat meer toelichting. Marktwerking in de gezondheidszorg leidt tot versnippering in het aanbod, wat de samenwerking beslecht aldus de minister. Bovendien blijft het aanbod maar groeien en is de kwaliteit van de zorg niet of nauwelijks te toetsen. Dit leidt naast een versnippering van het zorgaanbod, dus tot een verschraling, als de nieuwe toestroom van minderde kwaliteit is.

Hugo geeft aan dat een beperking van marktwerking inhoudt dat minder zorginstellingen worden gecontracteerd en er dus minder versnippering plaatsvindt. Dit leidt tot een overzichtelijk aanbod, waarbij de kwaliteit van de dienstverlening gemonitord kan worden (en vooraf getoetst). De mogelijkheid tot samenwerking wordt hiernaast vereenvoudigd, omdat het aantal partijen overzichtelijk is en de communicatie versimpeld wordt.

Gereguleerde marktwerking

Om te beginnen bij het begin. In het Nederlandse zorgstelsel is geen sprake van marktwerking, maar gereguleerde marktwerking. In 2006 is de gereguleerde marktwerking ingevoerd ter vervanging van het ziekenfonds. Waarom gereguleerd? Omdat mensen recht hebben op gezondheidszorg en wanneer je dit volledig over zou laten aan de markt er sprake zou zijn van ontoegankelijke zorg voor sommige doelgroepen of onbetaalbare zorg voor ernstig (chronische) zieke inwoners. Dit willen we niet, dus zijn er spelregels opgesteld, de overheid ziet toe op naleving. Dit brengt plichten met zich mee voor de financiers en zorgaanbieders. Zo is er onder andere een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars voor de basisverzekering, mogen zorgaanbieders geen cliënten weigeren, is er sprake van keuzevrijheid voor cliënten en is er sprake van risicoverevening voor de financiers (binnen de Zorgverzekeringswet).  

De concurrentie tussen zorgaanbieders zou moeten leiden tot een verlaging van de kostprijzen en een verbetering van de kwaliteit en vermindering van wachtlijsten.

Leidt minder markt tot een verbetering van samenwerking?

De vraag die mij de afgelopen dagen bezig houdt is de vraag hoe het al dan niet hebben van een gereguleerde marktwerking zich verhoudt tot de kwaliteit en effectiviteit van samenwerking in het sociaal domein. De gereguleerde marktwerking leidt tot een vergroting van het aanbod, vergroting van de keuzevrijheid voor inwoners en de mogelijkheid om te sturen op aanbod met lagere prijzen met een vergelijkbaar of hoger kwalitatieve dienstverlening. Het samenwerkingsvraagstuk is – volgens mij – eerder een organisatorisch vraagstuk dan dat het gebrek aan samenwerken wordt veroorzaakt door de ‘marktwerking’. Ik zie hiervoor drie organisatorische oorzaken:

  1. De wijkverpleging en het sociaal domein worden door verschillende financiers bekostigd
  2. Monitoring van kwaliteit is onvoldoende op orde
  3.  Samenwerking tussen domeinen komt onvoldoende tot stand

1. De wijkverpleging en het sociaal domein worden door verschillende financiers bekostigd

De Wmo 2015 heeft – naast kostenreductie – tot doel om inwoners zo lang als mogelijk thuis te laten wonen, indien nodig met passende ondersteuning. Er is voor gekozen om begeleiding, dagbesteding en Beschermd Wonen een onderdeel te laten zijn van de gemeentelijke verantwoordelijkheid én de wijkverpleging een onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Vanuit de decentralisatiebril bezien vreemd, want de wijkverpleging is juist één van de belangrijkste verbinders om een inwoner zelfredzaam te houden of de zelfredzaamheid te vergroten. Daarnaast is er vaak sprake van een vergelijkbaar of aanvullend aanbod vanuit begeleiding (Wmo). Financiering vanuit verschillende financiers werkt samenwerking per definitie niet in de hand. Daarnaast heeft een zorgverzekeraar minder zicht op de lokale behoefte en mogelijkheid om aan te sluiten op – het al bestaande of reeds ingekochte – lokale aanbod, hetgeen samenwerking ook niet in de hand werkt.

2. Monitoring van kwaliteit is onvoldoende op orde

Het argument dat een versnippering van het aanbod en een toename van de instroom van nieuwe zorgaanbieders leidt tot een verschraling van de kwaliteit, vind ik op zijn minst bediscussieerbaar. Op dit moment zijn inspectie en gemeenten onvoldoende geëquipeerd om nieuwe toetreders te toetsen op kwaliteitsvereisten. Daarnaast zijn er geen of onvoldoende indicatoren ontwikkeld om tijdens een traject van een cliënt de kwaliteit van de ondersteuning te beoordelen. Mijns inziens zou je moeten investeren om een kwaliteitssysteem en monitor op te tuigen. Een variatie in aanbod zou juist aan kunnen sluiten op de variëteit in vragen van de inwoners. Dat meer partijen de samenwerking meer complex maken dan minder is evident, maar dat staat los van het kwaliteitsaspect.

3. Samenwerking tussen domeinen moet tot stand komen

De minister roept op tot het regionale – domein overstijgende – samenwerking. Samenwerking tussen zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders moet beter vormgegeven worden. Een punt wat ik alleen maar kan onderschrijven. Op dit moment zijn er daarentegen kennelijk barrières, die de samenwerking bemoeilijken. Ja, met minder partijen is het makkelijker om samen te werken, maar er zijn ook andere manieren denkbaar om dit te faciliteren. Het is echter eerst van belang om te onderzoeken wat de huidige samenwerking belemmert. Ongetwijfeld liggen hier (ook) andere factoren aan ten grondslag dan enkel de hoeveelheid aan factoren. Persoonlijk zou ik me dan ook op die oorzaken richten.

Financiering

Ook het vraagstuk voor wat betreft de financiering van de hulp kan een onderwerp van gesprek zijn. In de redevoering van de minister wordt kenbaar gemaakt dat de wijze van financieren (financiering op basis van inzet) leidt tot een verhoging van kosten. Iets wat volkomen los staat van marktwerking of samenwerking, maar puur een (inkoop) organisatorisch vraagstuk is. Er zijn immers tal van andere bekostigingsmethodieken denkbaar, waarbij bijvoorbeeld meer gericht wordt op de kwaliteit van de geboden ondersteuning. Ik zie dit als volledig los punt van deze discussie, maar gezien de nadruk hierop in de redenering van de minister, wil ik dit wel benoemd hebben.

Organisatie vs. Marktwerking

Ik heb geprobeerd om de uitspraken van minister de Jonge in een ander daglicht te plaatsen. Niet de ‘marktwerking’, maar juist de organisatie in het zorgdomein is de oorzaak voor de – door de minister – beschreven knelpunten. Natuurlijk, de gereguleerde marktwerking zorgt ervoor dat we een systeem hebben, waarin knelpunten zitten. Volgens mij moet je echter de organisatorische vraagstukken aanpakken en niet de basis van ons zorgsysteem om zeep helpen. Afschaffen van de gereguleerde marktwerking brengt veel consequenties met zich mee, deze zijn gedeeltelijk voorspelbaar maar ook grotendeels onvoorspelbaar. De afgelopen dagen is hier al genoeg over geschreven, waarin keuzevrijheid, betaalbaarheid en wachtlijsten veel genoemde onderwerpen zijn. Ik zeg zeker niet dat ik alle kennis in pacht heb, maar vooralsnog lijken de plannen (te) ondoordacht en zijn de consequenties niet te overzien. Ik pleit voor een grondige analyse van de oorzaken van het gebrek aan samenwerking en hierop acties te ondernemen. Kortom – minister Hugo de Jonge – bezint eer ge begint. Overigens, denk ik hier met alle liefde in mee.